« Orage rythmique » : différence entre les versions

Le terme « orage rythmique » est né dans les années 1990 pour désigner des arythmies ventriculaires récidivantes sur une courte période de temps. L’orage rythmique est communément défini par la survenue d’au moins 3 [[Tachycardies ventriculaires (TV) : généralités|tachycardies ventriculaires]] soutenues ou [[fibrillations ventriculaires]] en moins de 24h, chez les patients porteurs de DAI les épisodes doivent être séparés d’un moins 5 minutes. Cette définition regroupe des situations cliniques très diverses, avec des formes paucisymptomatiques (TV réduites par ATP chez un porteur de DAI), mais aussi des formes très sévères engageant rapidement le pronostic vital (patients intubés en choc cardiogénique sur des arythmies ventriculaires réfractaires).  

 

 

 

Le pronostic de l’orage rythmique est sombre, avec une mortalité estimée à 10-20% à 48h, et un risque de récurrence de plus de 50% dans l’année en l’absence d’ablation. On ignore si l’orage rythmique est la conséquence d’une cardiopathie structurelle avancée évoluant vers l’insuffisance cardiaque terminale, ou s’il s’agit de la cause de la dégradation de la fonction cardiaque.  

-       Dysrégulation du [[système nerveux autonome]] : augmentation du tonus sympathique

Le [[DAI]] doit être reprogrammé afin d’éviter les chocs électriques délivrés par l’appareil chez un patient encore vigile, source de stress majeure. Selon les situations, il faut envisager soit la désactivation complète des thérapies (par reprogrammation ou par l’application d’un aimant), soit la reprogrammation en allongeant les temps de détection et en augmentant les stimulations anti-tachycardiques afin d’éviter tout choc vigile. Il peut parfois être pertinent d’accélérer la fréquence de base afin d’éviter les alternances cycle long / cycle court.  

Différents médicaments anti-arythmiques sont essentiels dans la prise en charge de l’orage rythmique, attention néanmoins à l’administration concomitante de plusieurs anti-arythmiques ayant aussi un effet inotrope négatif, pouvant parfois précipiter le patient en choc cardiogénique.  

La sédation profonde est efficace via la diminution de l’activité nerveuse sympathique. Dans le cas d’un orage rythmique réfractaire aux médicaments anti-arythmiques, la moitié des patients sont contrôlés sur le plan rythmique dans les 15 minutes suivant la sédation. C’est un facteur pronostique majeur de mortalité hospitalière. Il ne faut cependant pas oublier les complications inhérentes à la sédation et l’intubation, devant faire réserver cette prise en charge à des patients présentant de véritables arythmies ventriculaires récidivantes et réfractaires aux médicaments anti-arythmiques.  

Le système nerveux autonome joue un rôle majeur dans la genèse et la récidive des arythmies ventriculaires, par l’hyperactivité sympathique générée par les chocs électriques répétés notamment. L’innervation sympathique du cœur provient de la partie inférieure du ganglion stellaire, et des ganglions T2, T3 et T4. Différentes approches sont décrites pour moduler cette innervation :

L’ablation par radiofréquence est devenue, en association avec les médicaments anti-arythmiques, une pierre angulaire de la prise en charge de l’orage rythmique, il faut savoir l’évoquer suffisamment tôt dans la prise en charge. La procédure consiste en l’ablation de l’ensemble du substrat, potentiels tardifs et électrogrammes anormaux. Lorsque la procédure est efficace, la morbidité et la mortalité sont drastiquement réduites. Le taux de succès de l’ablation en contexte d’orage rythmique reste néanmoins inférieur au taux de succès hors contexte d’orage rythmique (procédures plus complexes et plus longues, instabilité hémodynamique…).

La mise en place d’une ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) peut s’avérer nécessaire lorsque les troubles du rythme restent réfractaires aux anti-arythmiques et à la sédation profonde. L’ECMO est efficace dans 2/3 des cas environ dans ces situations, grâce à la décharge ventriculaire gauche. Elle peut permettre aussi de stabiliser l’hémodynamique et permettre une procédure d’ablation. Il s’agit néanmoins d’une solution de dernier recours, avec des complications fréquentes et graves.

Chez des patients jeunes présentant des arythmies ventriculaires récidivantes et réfractaires aux différentes thérapeutiques sus-citées, la mise en place d’une assistance ventriculaire gauche ou la transplantation cardiaque peuvent être envisagées, il s’agit souvent de patients à l’hémodynamique instable, avec d’autres défaillances d’organes, et la morbimortalité reste très élevée dans cette population.